Conversamos con el nefrólogo e integrante del GACH, Oscar Noboa, quien explicó los desafíos en las cuatro áreas de la nefrología: la atención del paciente crítico, la atención del paciente crónico que tiene que dializarse, el paciente trasplantado y el seguimiento de los pacientes con enfermedad renal.
Desafíos en pandemia
La nefrología tiene varias aéreas donde la pandemia la afecta y podemos dividirlas en cuatro. La atención del paciente crítico, la atención del paciente crónico que tiene que dializarse, el paciente trasplantado y el seguimiento de los pacientes con enfermedad renal.
En la demanda de medicina intensiva más o menos el 11 % o 15 % pacientes que requieren ventilación mecánica han requerido sustitución de la función renal con diálisis. Eso es una aumento muy importante en la demanda de diálisis en el paciente crítico en el Uruguay. Está siendo llevado adelante por un grupo de nefrólogos, auxiliar de enfermería y técnicos en todo el territorio de todos los CTI del país están llevando a cabo esa tarea. Una tarea de mucha crudeza e intensidad. La situación de cada paciente varía minuto a minuto. Un recurso humano finito que además se comparte con las otras áreas de asistencia nefrólogas. Nos preocupa por el aumento de casos y casos graves que requieren este tipo de tratamiento.
Demanda del tratamiento
Como lo ha dicho el grupo de medicina intensiva, los problemas regionales y puntuales son muy importantes. Cada servicio tiene sus propias dificultades y además que son pacientes muy graves que no se pueden trasladar de un servicio a otro por lo tanto hay que usar la imaginación y hay que usar las madrugadas, hay que usar el trabajo duplicado para poder dar pie a la demanda.
La diálisis es un situación que se puede hacer durante el día durante una determinada cantidad de horas y en otro momento volver hacerlo. Se va haciendo una especie de damero de dializar cada paciente en que cada paciente quede cubierto. Un aspecto importante de esto es que la saturación de diálisis pasó en los momentos de picos sobre todo en el primer brote donde el mundo no estaba preparado.
Hay cosas que en Uruguay no llegan por tamaño y debemos buscarlas. Las empresas internacionales no les interesan desde el punto de vista económico por la población. Es un problema de escala y debemos buscar soluciones nacionales para ese tipo de problema. Los costos en insumos sobre todo en el líquido que se utilizar para sustituir al paciente con diálisis. Es un problema que debemos resolver entre muchos.
Los pacientes con diálisis crónica no pueden hacer cuarentena porque deben concurrir a centros de salud durante la semana y juntarse con otros pacientes. Medidas muy rigurosas tomaron los equipos de salud y los propios pacientes para cuidarse.
Una medida que se mostró efectiva los pacientes que se dializan durante 4 horas era que comían durante ese momento y eso era un momento de riesgo ya que tenían interacción con el tapaboca abierto y eso generaba contagios. La alimentación es un momento de alto riesgo y acá logramos bajar. El recursos humanos mostró los datos de cuántos pacientes de diálisis contrajeron covid. Tuvimos una mortalidad más baja que la región, en algunos países estuvieron alrededor del 20%, en ese momento en Uruguay era del 11%, evitamos que se infectaran y otra cosa que se formó fue haber creado un centro covid.
Estamos en una situación de más casos. las poblaciones frágiles son protegidas por su entorno y si el entorno tiene más casos, eso hace que la población frágil tenga más casos.
Vacunación
Un elemento que es bien importante que es que se empezó vacunar, que se priorizó el grupo en el que el ministerio y el Fondo Nacional de Recursos trabajaron mucho, la Asociación de Trasplantados, la Asociación Uruguaya de Nefrología, la Cátedra trabajaron mucho para que se empezara a vacunar a los pacientes de diálisis.
En la primera etapa se vacunó solamente a los pacientes en esperas de trasplantes. En la segunda etapa se vacunó a los pacientes en los centros de salud.
Los diálisis periotonial tuvieron muchos menos casos de covid y es un dato muy importante. Es otra enseñanza para nosotros que está técnica crezca porque de alguna manera tiene ventaja en estos tipos de situaciones.
El tercer grupo es el trasplantado ya se está haciendo la campaña y está terminando se trató de vacunar a cada uno en el lugar en el que viven. Están en la primera dosis y eso genera problemas al estar en una circulación muy alta del virus. Tuvo una prioridad tardía pero tuvo prioridad.
En el 2020 durante la primera etapa de la pandemia donde estábamos con mucha incertidumbre se suspendió el plan de trasplantes hasta que vimos había cierta disminución y había que tener seguridad para empezar. Se empezó con pacientes más jóvenes y luego con los demás de la lista de espera.
En el trasplante renal había número de 158 es un muy buen número para américa Latina, pero devuelta a hora en etapa de altísima circulación de casos, los cti están saturados y entonces la posibilidad del donante que tiene muerte cerebral pero que todavía el corazón latiente esta situación disminuyó entonces disminuyó el número de trasplantes. Además, otra situación es que al haber demasiada circulación viral el periodo de mayor inmunosupresión del paciente trasplantado que son los primeros tres meses después del trasplante es un periodo de alto riesgo de que si contrae covid no le vaya bien. Eso nos genera una dificultad y en estos momentos estamos los equipos que hay en Uruguay están abiertos, pero evaluando caso a caso la posibilidad de realizar trasplantes según las condiciones que tenga en el lugar en el que se realice y otras en generales.
Pacientes en CTI
El paciente con covid no puede ser donante. Segundo la mayoría el 100 % de los donantes provienen de pacientes que están en CTI, con muerte cerebral pero con soporte aerodinámico. Al estar en borde de saturación con pacientes que no tienen covid y eso está influyendo en que los potenciales de donantes sean menos. El riesgo de que ese paciente esté en CTI sea un potencial portador del virus, ese es otro problema. Deja un periodo ventana de 48 horas que no nos cubre la certeza.
La enfermedad renal crónica que no estamos logrando resolver. Algunos compañeros como el doctor Suárez del GACH son muy importantes, solos efectos no covid dentro de la pandemia, ya que son bien importantes y el problema de captación de pacientes con deficiencia renal ha sido tardía. Tenemos un programa nacional que permite tener el seguimiento de números muy altos con deficiencia renal, eso nos demostró que aún por seguimiento telefónico se demostró seguir a más del 80 % de estos pacientes. Los pacientes incidentes que necesitan diagnóstico cayeron mucho más y eso nos preocupa porque creemos que no está llegando a tener la respuesta apropiada por el sistema por todas las trabas que se han generado debido a la pandemia.
Reunión
Lo primero es que hay algunos criterios de trabajo interdisciplinario donde tenemos muchas ideas diferentes. Siempre decimos lo mismo, los que hablan y dan la voz del GACH son los tres coordinadores. El doctor Cohen demostró que Uruguay está en una situación muy grave. Como grupo debemos seguir haciendo el mayor esfuerzo. Nos genera mayor dificultad ya que la demanda es muy grande y más para aquellos que somos más veteranos y todo el equipo de salud que está en este trabajo. Llegando a la segunda dosis es un privilegio, pero aún tenemos muchos casos que nos preocupan y uno de ellos son los pacientes que tienen una fragilidad de que al contraer la enfermedad tienen consecuencias muy fuertes.
Desde nuestra mirada se precisa que se disminuya la movilidad, disminuir que la gente se alimente en grupo ya que es muy riesgoso. Ese tipo de afectos son muy importantes para que este grupo esté vacunado y seguro, así como a otros grupos también. Para proteger a los pacientes debemos reducir la movilidad y las actividades que generan circulación viral. Estamos muy preocupados ya que estamos en una situación grave que no queríamos llegar y que debemos hacer un esfuerzo muy enorme para poder salir de esta situación y las vacunas necesitan tiempo. Llegar a esta situación nos pone en una forma difícil para revertirlo.